Считается, что хориокарцинома возникает из элементов трофобласта предшествующей беременности — нормальной или патологической (пузырной занос).

Отдаленные метастазы встречаются у 5% больных. Хориокарцинома характеризуется гематогенным метастазированием, и наиболее частыми очагами являютсяя6 легкие (80%), влагалище (30%), малый таз (20%), печень (10%), головной мозг (10%), кишечник, почки, селезенка (5%).

Существует ряд классификаций трофобластической болезни, в частности по системе T N M (6-е издание, 2002г.) и объединенной классификации FIGO-WHO.
Тх — первичная опухоль не может быть определена
Т — нет очевидной первичной опухоли.
Т1- заболевание ограничено маткой.
Т2- поражение вышло за пределы матки, но ограничено гениталиями: яичники, трубы, влагалище, шиокие связки.

Отдаленные метастазы:
М0 — нет клинических метастазов.
М1а — метастазы в легкие.
М1b — метастазы в других органах.
Соотношение классификаций TNM и FIGO представлены в табл.

TNM FIGO
Тх Недостаточно ланных для оценки первичной опухоли
То Первичная опухоль не определяется
Т1 I Опухоль ограничена маткой
Т2 II Опухоль распространяется на другие структуры: влагалище, яичник, широкую связку матки, маточную трубу в виде метастазов или прорастания.
М1а III Метастазы в легких
М1в IV Другие метастазы ± метастазы в легких

Стадии по FIGO подразделены на А, В, С соответственно факторам риска:
А — без факторов риска.
В — с одним фактором риска.
С — с двумя факторами риска.

Факторы риска по данной классификации:
1. ХГ 100 000 МЕ в 24-часовой моче.
2. Признаки заболевания более чем через 6 мес. после завершения предшествующей беременности.
По классификации ВОЗ, все больные с метастазами подразделяются на больных с низким, средним и высоким риском. Кроме того, указывается еще и ультравысокий риск, требующий лечение интенсивными высокодозными режимами по специальным протоколам. Индивидуальные оценки (по баллам) по разным факторам прогноза складываются для получения общей оценки: 4 балла — низкий риск, 5-7 — средний или промежуточный риск, 8 баллов и выше — высокий риск. Результаты лечения плохие в группе с оценкой 12 баллов.

Больные трофобластической болезнью должны лечиться в региональных центрах по лечению трофобластической болезни или в специализированных онкологических центрах.

Наличие у больной хотя бы одного из факторов высого риска является показанием к комбинированной химиотерапии.
При хориокарциноме химиотерапия является основным методом лечения, позволяющим сохранить детородную функцию у части больных.

Оперативное лечение необходимо при неотложных состояниях в случаях маточного кровотечения, угрозе или перфорации матки. Плановые операции показаны при больших размерах матки (более 12 нед. беременности) и неэффективности химиотерапии. Лучевая терапия имеет вспомогательное значение при остаточной опухоли в параметрии, метастазах во влагалище и в головной мозг.
При плацентарном типе трофобластической болезни удаление матки является основным методом, т.к., несмотря на относительную доброкачественность этих опухолей, они бывают резистентны к химиотерапии и могут быть фатальными.
После начала химиотерапии эффект контролируется по снижению показателей уровня сывороточного?-ХГ. Одним из важных условий успеха лечения является раннее начало химиотерапии и ее продолжение с коротокими интервалами (14-21 дня) до нормализации уровня ХГ. Лечение продолжают до тх пор, пока показатели не будут оставаться на нормальном уровне в течение 3 нед., после чего проводится еще 1-3 курса лечения. Наблюдение с исследованием уровня?-ХГ продолжается затем в течение года.

Больных, подлежащих химиотерапии, можно разделить на больных с хорошим прогнозом, лечение которых может быть начато с монохимиотерапии, и с плохим прогозом, нуждающихся в первоначальной комбинированной химиотерапии. Последняя группа включат следующие показатели: IV стадия болезни с метастазами в головной мозг или печень, уровень ХГ выше 100 000 МЕ\мл, предшествующее неэффективное лечение, наличие клинических симтомов заболевания более 4 мес., большие размеры матки (более 12 нед. беременности) и диаметр метастазов в легкие более 2 см.

Трофобластические опухоли чувствительны к метотрексату, дактиномицину, этопозиду, даунорубимицину (Рубомицину).
Неметастатические опухоли лечат, преимущественно используя метотрексат или метотрексат с фолинатом кальция (Лейковорин), а при нарушении функции печени — дактиномицин. При наличии метастазов у больных с хорошим прогнозом проводят химиотерапию метотрексатом с фолинатом кальция, при резистентности — комбинированную химиотерапию: ЕМА-СО (этопозид, метотрексат, дактиномицин, циклофосфамид, винкристин), МАС (метотрексат, дактиномицин, хлорамбуцил).
Для больных высокого риска лечение начинают с комбинированной химиотерапии (обычно комбинация ЕМА-СО, реже МАС), при резистентности переходят на комбинации, содержащие производные платины (ЕМА-РЕ — известная также как комбинация ЕМА-СЕ), либо другие альтернативные режимы.
У женщин, излеченных с помощью только химиотерапии, восстанавливается менструальный цикл. Они способны забеременеть, нормально выносить беременность и благополучно родить нормального, доношенного и жизнеспособного ребенка.

Режимы химиотерапии

Для больных низкого риска

1-я линия:
Метотрексат — 1 мг\кг в\в или в\м в 1, 3, 5, 7-й день.
Фолинат кальция (Лейковорин) — 0, 1 мг\кг в\м через 24 ч. после введения метотрексата.
Повторение курса с 15-го дня химиотерапии.

2-я линия:
Дактиномицин — 300 мг\м2 в\в в 1-5 день.
Повторение курса с 15-го дня.

Для больных с плохим прогнозом

ЕМА-СО.
Курс 1:
1-й день: 100 мг\м2 этопозида (за 30 мин)+ 100 мг\м2 метотрексата в\в с последующей 12-часовой инфузией 200 мг\м2 метотрексата + 0,5мг дактиномицина в\в.
2-й день: 100 мг\м2 этопозида (за 30 мин) + 0,5 мг дактиномицина в\в + 15 мг фолината кальция (Лейковорин) внутрь или в\м каждые 12 часов (4 дозы) начиная через 24 ч. после метотрексата.
Курс 2:
Винкристин — 1 мг\м2 в\в + циклофосфамид — 600 мг\м2 в\в (за 30 мин).
Альтернирующие курсы проводятся еженедельно, таким образом, лечение проводится в 1, 2, 8, 15, 16, 22-й день и т.д.

2-я линия
ЕМА-РЕ (ЕМА-СЕ)
Этопозид — 100 мг\м2 в\в капельно в 1-й,2-й день.
Метотрексат — 100 мг\м2 в\в струйно с последующей 12-часовой инфузией 1000 мг\м2 в 1-й день.
Дактиномицин — 500 мкг в\в в 1-й, 2-й день.
Фолинат кальция (Лейковорин) — 30 мг в\в через 24 ч. после введения метотрексата, затем каждые 12 часов, всего 8 доз.
Цисплатин — 60 мг\м2 в\в в 8-й день.
Этопозид — 100 мг\м2 в\в в 8-й день.
Повторение курсов с 15-го дня химиотерапии.

ЕНММАС (альтернативное лечение для больных с плохим прогнозом)
Курс 1:
Этопозид — 100 мг\м2 в\в в 200 мл физиологического раствора ежедневно в 1-5-й день.
Курс 2:
Гидроксимочевина — 0,5 г перорально с повторением каждые 12 часов (всего 2 дозы) в 1-5-й день + 50 мг метотрексата (или 1 мг\кг, но не более 70 мг) в\м каждые 48 часов (4 дозы) в 2, 4, 6 и 8-й день + 6 мг фолината кальция (Лейковорин) в\м через 30 ч. после каждой дозы метотрексата и 75 мг перорально в альтернирующие (неметотрексатные дни).

Курс 3:
Дактиномицин — 0,5 мг в\в в 1-5-й день.

Курс 4:
Винкристин — 1 мг\м2 в\в + 400 мг\м2 циклофосфамида в\в в 1-й и 3-й день.
Курс проводят с интервалом 10-14 дней в зависимости от токсичности.
Может быть использована высокая химиотерапия ифосфамидом, карбоплатином и этопозидом с КСФ и трансплантацией стволовых клеток.